ヒアリングシート（法人）

この度は、古物商許可取得のご依頼頂き誠に有難うございます。
下記内容にお答えください

１．法人の情報を教えて下さい

必須 法人名

必須 カナ名

必須 住所

必須 電話番号

２．役員の情報を教えて下さい（全員分記載）
（１人目）
必須 お名前

必須 カナ名

必須 役職

必須 生年月日

必須 住所

必須 本籍地

必須 電話番号

（２人目）

任意 お名前

任意カナ名

任意 役職

任意 生年月日

任意 住所

任意 本籍地

任意 電話番号

（３人目）

任意 お名前

任意 カナ名

任意 役職

任意 生年月日

任意 住所

任意 本籍地

任意 電話番号

３．営業方法について教えて下さい

任意 オンラインで古物の売買をしますか？する場合にはURLを教えて下さい。複数ある場合は複数記入して下さい。



※ＨＰやプラットフォーム（メルカリShops/ベイス等）を使用する場合は記入
※メルカリを使用する場合はマイページのURLを記載して下さい

必須行商をしますか？
するしない
※行商登録をすることで古物市場に参加できたり、出張買取ができるようになります。
※デメリットがないので、「する」にチェックをすることをお勧めします。

必須主に取り扱う予定の古物の区分を１つ選択して下さい
1.美術品類2.衣類3.時計・宝飾品類4.自動車5.自動二輪車及原動機付自転車6.自転車類7.写真機類8.事務機器類9.機械工具類10.道具類11.皮革・ゴム製品類12.書籍13.金券類

任意他に取り扱う予定の古物の区分を選択して下さい（複数選択可能）
1.美術品類2.衣類3.時計・宝飾品類4.自動車5.自動二輪車及び原動機付自転車6.自転車類7.写真機類8.事務機器類9.機械工具類10.道具類11.皮革・ゴム製品類12.書籍13.金券類

４．営業所について教えて下さい

必須 営業所（お店）の名前

※「会社名」や「会社名＋支店名」などでOK

必須 営業所（お店）のカナ名

必須営業所（お店）の所有権
自己所有家族所有賃貸(事業用)賃貸(居住用)

必須法人本店を営業所として登録しますか？
するしない
※法人本店を営業所にする場合、下記の住所・電話番号は記入不要です。

任意 営業所（お店）の住所

任意 営業所（お店）の電話番号（携帯電話可）

５．管理者について教えて下さい

必須法人代表者が管理者を兼任しますか？
　　するしない
※法人代表者が管理者を兼任する場合、下記の管理者情報は記入不要です。

任意 管理者氏名

任意 管理者カナ名

任意 生年月日

任意 管理者の住所

任意 管理者の本籍

任意 管理者電話番号（携帯電話可）

６.略歴書について※役員と管理者の全員分必要です
※５年前から現在までの職歴をご記入ください。
※略歴は空白期間の無いように記入します。
※失業期間は、「就職活動期間」または「専業主婦など」と記入ください。
※賞罰が過去あるかどうかお答えください
【賞罰とは】
・賞:何らかの功績を称えられた受賞歴や表彰歴
・罰:刑法犯罪を犯したことによる犯罪歴

管理者（名前も記載して下さい）
※役員の方で管理者を兼用される場合はこちらに記入して下さい
必須

必須過去5年に賞罰はございますか?
なし賞罰

役員１人目（名前も記載ください）
任意

任意過去5年に賞罰はございますか?
なし賞罰

役員２人目（名前も記載ください）
任意

任意過去5年に賞罰はございますか?
なし賞罰

役員３人目（名前も記載ください）
任意

任意過去5年に賞罰はございますか?
なし賞罰

【略歴の記入例】
平成30年4月1日、株式会社◯◯(アルバイト)入社
令和2年8月31日、株式会社◯◯退社
令和3年9月1日、専業主婦期間
令和5年2月1日、株式会社◯◯入社
以後、現在に至る

上記の内容に相違はありません